Nefungujúce slovenské zdravotníctvo a psychiatria na chvoste

Písanie o tejto téme som dlho odkladal. Veď som zdravotník, situácia v každej nemocnici je iná a pracovať s dilemou, či sa mám alebo nemám pridať k mudrujúcim sa dá aj inak. Pokúsim sa však, ako obvykle, vyjadriť po svojom, ako to vidím svojou optikou, vnímam cez svoju skúsenosť.

Počas štúdia medicíny som sa obával budúcnosti. Ani nie tak nízkeho platu (môj nástupný plat mal byť a veru aj bol necelých 1000 eur), práce v strese a tlaku požiadaviek, ktoré možno nebudem vedieť splniť, chýb, ktoré ako lekár urobím, ale najmä vzťahov na pracovisku, už vtedy vediac, že sú "naprd." Zlá kvalita vzťahov (na horizontálnej i vertikálnej úrovni) z môjho pohľadu asi najviac prehlbuje únavu, nechuť, roztržitosť, preťaženie a napokon aj pravdepodobnosť vzniku omylu.

Na začiatku zdravotníckej praxe som si myslel, že ja sa chybám budem vyhýbať oblúkom a budem s pacientmi vždy dobre vychádzať. Neprešli ani dva roky a mohol som si začať písať zoznam neprajníkov, ukrivdených, ako aj zoznam svojich omylov, za ktoré som sa hanbil viac či menej. Byť dokonalý doktor a mať zástupy fanúšikov teda bol nesplniteľný plán.

Všimol som si, že moji kolegovia v iných nemocniciach sú nesmierne preťažení a aby to zvládli, často siahajú po obrannom mechanizme izolácie od emócií, občas agujú, nezvládnu afekt, sú frustrovaní, unavení. Nefunguje viacero základných vecí (systém riadenia, delegovania úloh, ujasňovania kompetencií, vyhodnocovania pracovnej záťaže s nápravou atď.) na pracoviskách, čo potom spúšťa reťazovú reakciu podráždenosti, krivdy, únavy, šírenia pocitu nespravodlivosti. Nie je čas na pacienta, nie to ešte na pravidelný hlboký rozhovor s "tými normálnejšími kolegami" – na psychohygienu, osobnostný rozvoj.

Občas som mal pocit, že lekár má byť jednorazovo naprogramovaný stroj na to, aby všetko zvládal sám. V opačnom prípade je slabý, nemá na to. Už len hľadanie hranice, kam až vpustiť do svojho sveta pacienta pri vytváraní si vzťahu s ním a ako spracovávať zranenia vo vzťahu k nemu i samotný jeho prípadný odchod, hnev, strach bolesť... by bolo na samostatné vysokoškolské štúdium. Takto to zostáva na samoštúdiu v škole života. Lekár je dnes viac administratívny pracovník vždy jednou nohou v problémoch. Zvádza nie jeden vnútorný boj, učí sa pracovať s hlasom svojho svedomia, ktoré ho neraz týra a ktoré buď vypne, alebo sa začne trápiť pri strácaní prehľadu o tom, čo všetko si má vlastne odpustiť a čím začať ako prvým.

Keď sa ešte vrátim k zhodnoteniu kultúry nemocnice ako organizácie, asi by som ju nie v jednom prípade musel zhodnotiť ako inkonzistentnú, mocenskú, paranoidnú, schizoidnú a depresívnu s výskytom viac-menej odlišných subkultúr. Pracovná kultúra zdravotníckeho zariadenia v mnohom závisí nielen od kolektívu, ale najmä od toho vedenia, ktoré je v každodennom kontakte so zamestnancami. Problémom býva tiež zameranie na plnenie cieľov, noriem, pokynov zhora, písaných a nepísaných pravidiel, zásad, ktoré vytvárajú zamestnanci oddelenia. Hierarchia je často vytváraná nie podľa zásluh, ale podľa postavenia, spoločenského vplyvu a kontaktov. Zamestnanci často pociťujú stratu váhy vlastného názoru a možnosti výraznejšie ovplyvňovať dianie na oddelení či v nemocnici. Nepomáha ani citeľný deficit psychologických vedomostí a komunikačných zručností zamestnancov, neochota robiť kompromis, nepodliehať "šumom." Najohrozenejšia kultúra je najmä v malých nemocniciach s nedostatkom finančných zdrojov s bojmi o moc s cieľom zapáčiť sa "vyššiemu riadeniu." Veľmi ma tiež prekvapuje nedostatočná či neochotná komunikácia v oblasti konzultácií, plánovania, nízka úroveň spolupráce, skryté boje o moc, nevhodné prezentovanie vlastného ega, problém prekonávať osobnostné rozdiely, neochotné pristupovanie na kompromis pre dobro a prosperitu oddelenia, nemocnice. Niekedy už sú zamestnanci rezignovaní, nemajú motiváciu predkladať návrhy vedeniu, zdieľať svoje postrehy.

Vo vzťahu k pacientovi sa môžeme stretnúť s nedostatkom dôvery, pokrivkávajúcou schopnosťou odosobniť sa, pracovať s transferenciami, byť empatický, nedostatkom času či ochoty komunikovať, s nie vždy profesionálnou úrovňou komunikácie s dostatočne motivujúcimi prvkami, nie vždy prítomný jednotný prístup v rozhodovaní, manažovaní pacientov.

Návrhov, ako to zmeniť je mnoho. Spomeniem napríklad:

• Rozvrátenú kultúru organizácie nie je možné úspešne meniť radikálnym spôsobom, iba postupnými pomalými zmenami zapojením všetkých úrovní vedenia a zamestnancov.
• Posilniť spoluprácu medzi služobne staršími a mladšími kolegami.
• Klásť dôraz na jednotnosť a tímovosť.
• Aktívne prispievať k vnútornej pohode a spokojnosti lekárov s pracovným prostredím a podmienkami.
• Dbať na dodržiavanie etického kódexu a snaha o rozvoj osobnosti ponukou rôznych školení, napr. certifikovaný biznis koučing výcvik pre manažérov, psychologických kurzov (kurzy komunikácie a asertivity), ale aj ponuka rekreácií, športových aktivít atď.
• Zamedziť zbytočné nadčasy a prácu nad rámec kompetencií. Jasná komunikácia ohľadom kompetencií zamestnancov.
• Zaviesť systém spravodlivosti, jasných, férových podmienok, rovnomerného rozdeľovania práce (aby sa neoslabil výkon, motivácia a nezvyšovalo sa riziko vzniku pracovného omylu).
• Jasnejšia spätná väzba k výkonu, reflektovanie výsledkov i ochoty budovať vzťahy na pracovisku.
• Pravidelné pracovné porady s pripojením kazuistík alebo príkladov komunikačne nezvládnutých situácií na pracovisku.
• Mať viac času na pacienta ako človeka, edukovať ho, podporovať a sprevádzať. Zbúrať mýtus o tom, že na rozhovory je tu psychológ.
• Viac dôverovať pacientom – vystupovať profesionálne (viesť, dôverovať, otvárať dvere, motivovať, pozývať).
• Pozývať na rozhovory príbuzných, usilovať sa nestratiť kontakt s pacientom ani po ukončení hospitalizácie.

Kompetentné riadiace orgány v slovenskom zdravotníctve psychiatriu akoby nepovažovali za dôležitý, perspektívny, lukratívny odbor, čo je skôr odvodené od mýtov a stigmy, nie od reality. Iste, je to zrejme aj výsledok nedostatku fundovaných odborníkov na dušu s vynikajúcimi výsledkami svojej práce a národného povedomia o psychiatrii.

Postoj Slovákov vrátane niektorých zdravotníkov k duševnému zdraviu je dosť biedny – dokonca aj vtedy, ak sa s ním čosi negatívne deje, nehovoriac o prevencii (na posilnenie zvládajúcich kompetencií a interpersonálnych zručností). Všeobecne najprv čakáme, že to prejde samo, obviňujeme ostatných až nakoniec sme nútení začať premýšľať o sebe. Potom si začneme čítať nejaké články na internete, prípadne si prezrieme krátke videá o skúsenostiach iných ľudí pri súkromnom hľadaní odpovedí. Niektorí v ďalšom kroku navštívime liečiteľov či sami si naordinujeme "bezpečné" prírodné liečivá (od stimulancií po sedatíva) podľa rád na webe či odporúčania známeho alebo uprosíme somatického lekára na predpis hypnotík, sedatív, benzodiazepínov, lebo "máme toho veľa, sme unavení počas dňa, nervózni, v noci nevieme spať..." V rámci "samoliečenia" si možno "ulejeme" viac a/alebo častejšie ako obvykle – do nálady či na upokojenie. Takto nechávame problémy ďalej pekne "vykvasiť", emócie "zamrazíme," nezriedka si vytvoríme závislosť na liekoch či alkohole, až kým nepochopíme, že lepšie (by) bolo navštíviť odborníka na dušu, najmä ak "nesadli" lieky (alebo je ich nejak stále málo) od somatického lekára, konečná inštancia – psychiater – to istí.

Podobné to vyzerá pri vnímaní psychoterapie, resp. odborného vedenia. Najprv rady na internete v podobe textov a videí o tom, ako sa "vyhecovať" alebo ešte viac zdeptať a vyriešiť si problém sám ako pravý chlap, nezávislá silná žena, potom koučovia (ľudia bez adekvátneho vzdelania) podľa odporúčania či kvality osobnej webovej stránky, nakoniec psychológ a ak psychológ nedá inak, tak aj psychiater.

Pritom by stačilo od začiatku dôverovať odborníkom (možno rovno navštíviť psychiatra), dať im šancu podchytiť môj akýkoľvek problém alebo len vnútorný diskomfort včas. Aby neprerástol do niečoho vážnejšieho, nad čím úplne stratím kontrolu a prídem o veľa. Rovnako psychiatrické vedenie je vedením aj psychoterapeutickým, lieky vôbec nemusia byť potrebné (ľudia si dnes nie raz mýlia psychológa s psychiatrom, alebo si myslia, že psychiater je na lieky, psychológ na rozhovory). A ak sú potrebné, sú často len polovicou úspechu v podobe zlepšeného duševného stavu pacienta. Druhú polovicu zabezpečuje psychoterapia spolu s vybudovaným kvalitným vzťahom s psychoterapeutom. Osobnostne nám nesadne každý terapeut, je to prirodzené. Hľadanie toho vhodného pre mňa je proces. Rovnako je procesom budovanie epistemickej dôvery. Čím viac to budeme odkladať, tým dlhšie sa budeme ochudobňovať o nenahraditeľnú skúsenosť z radosti z osobnostného rastu, empatického sprevádzania s podporou mobilizácie vlastných síl, samostatného zvládania problémov, zdravého sebapresadzovania sa, načúvania vo vzťahoch, otvárania svojho vnútorného sveta, učenia sa rozumieť mu, práce so svojimi emóciami a zmeny toho, čo v sebe meniť chceme a potrebujeme. Je to výhoda v živote, zážitok na celý život.

"Chodiť k cvokárovi" aj mne znie hrozne. Uvedomelý človek vie, kto je psychiater, s čím sa na neho môže obracať, dáva hanbu a predsudky stranou, pochopí, že ideálne je mať psychiatra a psychoterapeuta v jednej osobe. Potom už len vyriešiť koho a za koľko. I mne sa kedysi najťažšie riešila dilema – kto mi sadne a koľko ma bude stáť. Unavujúce je samotné hľadanie dobrého terapeuta. Ak ho konečne nájdem, môže mi sadnúť, ale bude pre mňa finančne zaťažujúce navštevovať ho často, alebo bude cenovo dostupný, no nesadne mi ako človek, prípadne spôsobom terapeutického vedenia. Dnes viem, že ideálny je zazmluvnený terapeut, ktorý si vypýta za jedno sedenie len doplatok k úhrade zdravotnou poisťovňou (ten činí okolo 25 eur, čo treba ešte zdaniť). Psychiatri sú platení od počtu výkonov (kvantita, napĺňanie kvót), nie od kvality, efektivity intervencie (dĺžky času stráveného s jedným pacientom). Manažment slovenského zdravotníctva sa opiera o prevenciu a kvalitu len pro forma. Riešenie na druhú dilemu – kto mi sadne, nie je také jednoduché. Podstatné je vedieť, že v rovnakom čase môže mať osoba len jedného psychiatra a to isté platí aj o psychoterapeutovi. Avšak psychiater a psychoterapeut môžu byť v jednom čase odlišné osoby. Prax je taká, že pacient má svojho psychiatra a psychoterapiu absolvuje pri psychológovi (ideálne klinickom). Ja s touto zaužívanou praxou nie som vnútorne stotožnený – pretože obaja sa v priebehu času dozvedáme o pacientovi dôležité informácie, ale nemáme dostatok času a priestoru na zdieľanie a skompletizovanie nových skutočností či zmien v čase (navyše prevažne subjektívne hodnotených v "umení vnímania maličkostí"), čo je nesmerne dôležité v diagnosticko-terapeutickom procese. Aj to napokon prispieva k miere efektivity liečby.